FISIOLOGÍA DEL DOLOR
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable,funciona como un mecanismo de alerta,señalando que algo no esta bien en el organismo.La percepción del dolor se inicia con la activación de los nociceptores localizados en diferentes órganos y tejidos del organismo,los cuales transmiten la información nociceptiva al sistema nervioso central.La percepción de esta información como dolor,es consecuencia de su procesamiento por una compleja interacción entre diferentes estructuras supraespinales,las cuales modulan la actividad de la red neuronal en el asta dorsal de la médula espinal.El procedimiento de la información involucra tanto al sistema nervioso central como al periferico.Los impulsos que llegan al asta dorsal a través de las vías descendentes desde el en encéfalo activan mecanismos moduladores que modifican el efecto de los impulsos subsecuentes.Así,el flujo de la información nociceptiva desde la periferia puede ser inhibido o facilitado.El efecto neto de la modulación descendente sobre la transmisión nociceptiva estará determinado por el balance entre la facilitación y la inhibición.
NOCICEPCIÓN
TRANSMISIÓN
PERCEPCIÓN MODULACIÓN.
La definición que hace el paciente del dolor que padece es tan subjetiva,que para una misma lesión,cada persona lo describe de acuerdo con su nivel sociocultural,economico,además de sus experiencias e incluso de su personalidad.Este fenomeno fue primeramente escrito por Beecher en soldados con heridas severas que reportaban poco dolor,mientras que los civiles con daños similares se quejaban de dolor intenso.Tomando en cuenta estos aspectos psicologicos involucrados en la percepción del dolor Melzack y Casey definen el dolor como una experiencia multidimensional,en la que hay que tener en cuenta las siguientes dimensiones.Sensorial, motivacional y cognitiva.
La dimension sensorial estaría relacionada con los mecanismos anatomofísiologicos sería la encargada de la transmisión de las caracteristicas espaciales,temporales y de la intensidad del dolor desde la región donde se haya producido un daño tisular,hasta los centros nerviosos superiores.
La dimension motivacional comprendería los aspectos subjetivos de la experiencia de dolor,tales como ansiedad,depresión,sufrimiento,aversión.
El dolor se puede clasificar clínicamente de acuerdo con su duración en agudo y crónico.
El dolor agudo tiende a ser de corta duración,típicamente tiene una causa identificable y está localizado en el sitio de la lesión,clínicamente funciona como un síntoma y es la razón principal por la que un paciente acude al médico.
Los dolores agudos se pueden clasificar a su vez de acuerdo con su etiología en nociceptivos y neurpáticos.Los dolores nociceptivos son consecuencia de la activación directa de nociceptores a nivel somático o visceral.Los dolores neuropáticos se deben a una lesión o alteración directa de los nervios del sistema nervioso periférico o central.
El dolor crónico es un dolor persistente,clínicamente tiene la característica de una enfermedad,no parece tener un propósito útil para el organismo,y puede producir desajustes psicológicos en los pacientes.
FISIOLOGÍA DEL DOLOR
NOCICEPCIÓN
La nocicepción incolucra una serie de mecanismos que codifican y transmiten la señal de dolor,desde el punto donde se produjo la estimulación nociva en la periferia hasta centros superiores en el sistema nervioso central a través de una vía ascendente.Los estimulos nocivos activan los nociceptores ,que son las terminaciones periféricas de neuronas sensitivas primarias cuyos cuerpos celulares se encuentran en los ganglios de la raíz dorsal y del trigémino,cuyas fibras aferentes terminan en el asta posterior de la médula espinal.
Los nociceptores térmicos y mecánicos tienen fibras alfa,mientras que los nociceptores polimidales poseen fibras C y son activados por estímulos térmicos,mecánicos y químicos.Por su parte los nociceptores silientes,tienden a disminuir su umbral de activación en los procesos inflamatorios,por los que contribuyen a la sensibilización y la hiperalgesia.
El péptido bradicinina,y el kainato tienen varios efectos en el proceso de la nocicepción.Por una parte activan los nociceptores provocando dolor y por otra induce la síntesis y liberación de prostaglandinas,lo que contribuye con la sensibilización de los nociceptores,tanto mecánica como térmica que acompañan al proceso inflamatorio.
Los terminales axónicos no transducen el estímulo nocivo,ellos liberan péptidos neuroactivos,tales como la sustancia P,y un péptido relacionado con el gen de la calcitonina(CGRP)
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN NOCICEPTIVA ASTA DORSAL
La comunicación entre las fibras nociceptivas aferentes primarias y las neuronas del asta posterior comprende la participación de los aminoácidos excitatorios,glutamato y aspartato,además de péptidos,neuromoduladores y sus respectivos receptores.Las fibras Alfa y C liberan glutamato,que actuá sobre receptores,AMPA y receptores metabotrópicos de glutamato.
La activación del receptor NMDA causa una prolongada despolarización asociada con la movilización de Ca 2 +que contribuye con los cambios a largo plazo observados en el dolor crónico,que incluyen cambios en el campo receptivo periférico,sensibilizavión central,potenciación a largo plazo,inducción de genes de trascripción.
La sustancia P pertenece a la familia de las neurokininas ,a nivel del asta dorsal incrementa o prolonga el dolor inducido por el estímulo nocivo.La acción de la sustancia P es potenciada por la neurocinina A y el CGRP.
ESTRUCTURAS SUPRAESPINALES
TÁLAMO
La información nociceptiva es transmitida al tálamo directamente por el trigémino y por el tracto espinotalámico,además por otras vías que incluyen el haz espinoreticular y el espinomesencefálico.
El tálamo participa en el procesamiento y modulación de la información nociceptiva visceral.
La inyección local de lidocaína en el tálamo reduce la respuesta de algunas neuronas talámicas de ratas con colon irritable,mientras que no afecta la actividad neuronal de las ratas control.
SISTEMA LÍMBICO
Fibras provenientes de neuronas localizadas en las láminas I,V,VII llegan a varias aéreas del telencéfalo incluyendo la amíndala,núcleo acumbes,núcleo septal,corteza frontal y al hipotálamo,que además recibe proyecciones del tálamo.
ESTRUCTURAS CORTICALES
El estímulo doloroso provoca la activación de la corteza somatosensorial,motora,premotora,perietal,frontal,occipital,insular,y la región cingulada anterior,además del tálamo y el hipocampo.
CONTROL DEL DOLOR
La percepción del dolor está sujeta a la modulación de la información nociceotiva durante su transmición ascendente desde la periferia a los centros supraespinales,así como al control descendente que ejercen diferentes estructuras encefálicas sobre las neuronas nociceptivas del asta dorsal de la médula espinal.
SUSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL(PAG)
La estimulación elétrica focal de la sustancia gris periacueductal bloquea los reflejos provocados por la estimulación nociva.El estímulo eléctrico activaría circuitos neuronales bloqueando en parte ,la transmisión de la información nociceptiva desde ka médula espinal.
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